Thuốc Exforge HCT 5mg/160mg/12.5mg, Hộp 28 viên

Thành phần

• Amlodipin: 5mg
• Valsartan: 160mg
• Hydrochlorothiazid: 12.5mg

Công dụng (Chỉ định)

• Điều trị tăng huyết áp vô căn.
• Sự phối hợp thuốc liều cố định này không được chỉ định để điều trị khởi đầu tăng huyết áp.

Liều dùng

Liều dùng được khuyến cáo là 1 viên/ngày

Bệnh nhân có huyết áp không được kiểm soát đầy đủ khi dùng trị liệu kép của hai trong ba nhóm thuốc chẹn kênh calci, ức chế men chuyển angiotensin, lợi tiểu thiazid thì có thể chuyển trực tiếp sang điều trị phối hợp bằng Exforge HCT.

Để thuận tiện, những bệnh nhân đang dùng valsartan, amlodipin và HCTZ có thể chuyển từ dạng viên riêng rẽ sang Exforge HCT chứa cùng liều của các thành phần này. Bệnh nhân có các phản ứng phụ làm hạn chế liều dùng của bất kỳ sự kết hợp kép các thành phần của Exforge HCT có thể chuyển sang Exforge HCT chứa một liều thấp hơn của thành phần đó để đạt được sự giảm huyết áp tương tự.

Có thể tăng liều sau 2 tuần. Tác dụng chống tăng huyết áp tối đa của Exforge HCT đạt được trong vòng 2 tuần sau khi thay đổi liều. Liều tối đa của Exforge HCT được khuyến cáo là 10/320/25mg.

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt:

• Bệnh nhân cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên): Không cần điều chỉnh liều khởi đầu đối với bệnh nhân cao tuổi từ 65 tuổi trở lên. Nên xem xét bắt đầu với liều thấp nhất hiện có của amlodipin. Hàm lượng nhỏ nhất của Exforge HCT chứa 5 mg amlodipin.
• Bệnh nhân trẻ em dưới 18 tuổi): Không khuyến cáo dùng Exforge HCT cho bệnh nhân dưới 18 tuổi do thiếu dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả.
• Suy thận: Do thành phần hydrochlorothiazide, chống chỉ định dùng Exforge HCT ở bệnh nhân bị vô niệu (xem phần Chống chỉ định) và cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân bị bệnh thận nặng (tốc độ lọc của cầu thận (GFR) < 30mL/phút) (xem phần Cảnh báo, Dược lực học, Dược động học). Thuốc lợi tiểu thiazide không có hiệu quả dưới dạng đơn trị liệu trong suy thận nặng (tốc độ lọc của cầu thận < 30mL/phút) nhưng có thể hữu ích ở những bệnh nhân này khi được sử dụng với sự thận trọng thích đáng, phối hợp với một thuốc lợi tiểu quai (loop diuretic) ngay cả ở những bệnh nhân có tốc độ lọc của cầu thận < 30mL/phút. Không cần điều chỉnh liều Exforge HCT đối với bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình.
• Suy gan: Do các thành phần valsartan, hydrochlorothiazid và amlodipin, cần thận trọng đặc biệt khi sử dụng Exforge HCT cho bệnh nhân suy gan hoặc có các rối loạn tắc nghẽn đường mật. Nên xem xét bắt đầu với liều thấp nhất hiện có của amlodipin. Hàm lượng nhỏ nhất của Exforge HCT chứa 5 mg amlodipin.

Cách dùng

• Exforge HCT có thể dùng cùng hoặc không cùng với thức ăn.
• Nên dùng Exforge HCT với một ít nước.

Quá liều

• Chưa có kinh nghiệm về quá liều Exforge HCT. Triệu chứng chính của quá liều valsartan có thể là hạ huyết áp rõ kèm chóng mặt. Quá liều amlodipin có thể dẫn đến giãn mạch ngoại biên quá mức và có thể làm nhịp tim nhanh phản xạ. Đã có báo cáo về hạ huyết áp toàn thân rõ rệt và có khả năng kéo dài kể cả dẫn đến sốc với kết cuộc tử vong.
• Hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng do quá liều amlodipin bắt buộc phải hỗ trợ tim mạch tích cực bao gồm cả theo dõi thường xuyên chức năng tim và hô hấp, nâng cao các chi và chú ý đến thể tích dịch lưu thông và lượng nước tiểu.
• Thuốc gây co mạch có thể hữu ích trong việc phục hồi trương lực mạch và huyết áp, với điều kiện là không bị chống chỉ định sử dụng. Nếu mới dùng thuốc, có thể xem xét gây nôn hoặc rửa dạ dày. Sử dụng than hoạt tính cho những người tình nguyện khỏe mạnh ngay lập tức hoặc tối đa 2 giờ sau khi dùng amlodipin đã cho thấy làm giảm đáng kể sự hấp thu amlodipin.
• Tiêm tĩnh mạch calcium gluconat có thể có lợi trong việc làm đảo ngược tác động của việc ức chế kênh calci.
• Cả valsartan và amlodipin không chắc có thể được loại bỏ bằng thẩm phân máu trong khi sự thanh thải HCTZ có thể đạt được do thẩm phân.

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

• Trong bệnh sử có tình trạng quá mẫn với amlodipin, valsartan, HCTZ, các thuốc dẫn xuất từ sulfonamid khác hoặc với bất kỳ thành phần nào của tá dược.
• Phụ nữ có thai
• Do thành phần hydrochlorothiazid, chống chỉ định dùng Exforge HCT ở bệnh nhân bị vô niệu.
• Sử dụng đồng thời các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin (thuốc chẹn thụ thể angiotensin – ARB) – bao gồm cả valsartan – hoặc các thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACEI) với aliskiren ở bệnh nhân bị đái tháo đường type 2

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

Kinh nghiệm từ các thử nghiệm lâm sàng:

Do các nghiên cứu lâm sàng được tiến hành trong những điều kiện rất khác nhau, không thể so sánh trực tiếp tỷ lệ phản ứng phụ trong các nghiên cứu lâm sàng của một thuốc với tỷ lệ phản ứng phụ trong các nghiên cứu lâm sàng của một thuốc khác và có thể không phản ánh được tỷ lệ quan sát thấy trong thực hành lâm sàng.

Trong một thử nghiệm lâm sàng về Exforge HCT có đối chứng chỉ đánh giá liều tối đa (10/320/25mg), các dữ liệu an toàn đã đạt được ở 582 bệnh nhân bị tăng huyết áp. Các phản ứng phụ về bản chất thường nhẹ và thoáng qua và ít khi cần phải ngừng điều trị.

Tần suất chung về các phản ứng phụ tương tự giữa nam và nữ, bệnh nhân trẻ (<65 tuổi) và bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi), bệnh nhân da đen và da trắng. Trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với thuốc khác, ngừng điều trị do phản ứng phụ xảy ra ở 4,0% bệnh nhân được điều trị bằng Exforge HCT 10/320/25mg so với 2,9% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan/HCTZ 320/25mg, 1,6% bệnh nhân được điều trị bằng amlodipin/valsartan 10/320mg và 3,4% bệnh nhân được điều trị bằng HCTZ/amlodipin 25/10mg. Lý do thường gặp nhất gây ngừng điều trị bằng Exforge HCT là chóng mặt (1,0%) và hạ huyết áp (0,7%).

Các phản ứng phụ liên quan đến tư thế đứng (hạ huyết áp thế đứng và chóng mặt tư thế) được ghi nhận ở 0,5% bệnh nhân. Các phản ứng phụ khác xảy ra trong các thử nghiệm lâm sàng với Exforge HCT (>0,2%) được liệt kê dưới đây. Không thể xác định có phải những phản ứng phụ này có mối quan hệ nhân quả với Exforge HCT hay không.

• Rối loạn tim: nhịp tim nhanh.
• Rối loạn tai và mê đạo: chóng mặt, ù tai.
• Rối loạn mắt: nhìn mờ.
• Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, đau bụng trên, nôn, đau bụng, đau răng, khô miệng, viêm dạ dày, trĩ.
• Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chỗ dùng thuốc: suy nhược, đau ngực không do tim, ớn lạnh, khó chịu.
• Nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng: nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phế quản, cúm, viêm họng, áp xe răng, viêm dạ dày ruột do virus, nhiễm trùng đường hô hấp, viêm mũi, nhiễm trùng đường tiết niệu.
• Tổn thương, ngộ độc và các biến chứng do thủ thuật: tổn thương ở lưng, đụng giập, bong gân khớp, đau do thủ thuật.
• Xét nghiệm: tăng acid uric huyết, tăng creatin phosphokinase huyết, giảm cân.
• Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: giảm kali huyết, đái tháo đường, tăng lipid huyết, giảm natri huyết.
• Rối loạn cơ xương khớp và mô liên kết: đau ở các chi, đau khớp, đau cơ xương khớp, yếu cơ, yếu cơ xương khớp, cứng cơ xương khớp, sưng khớp, đau cổ, viêm xương khớp, viêm gân.
• Rối loạn hệ thần kinh: dị cảm, buồn ngủ, ngất, hội chứng ống cổ tay, rối loạn chú ý, chóng mặt tư thế, rối loạn vị giác, khó chịu ở đầu, ngủ lịm, nhức đầu do viêm xoang, run.
• Rối loạn tâm thần: lo âu, trầm cảm, mất ngủ.
• Rối loạn thận và tiết niệu: tiểu dắt.
• Rối loạn hệ sinh sản và tuyến vú: rối loạn cương.
• Rối loạn hô hấp, ngực và trung thất: khó thở, sung huyết mũi, ho, đau họng-thanh quản.
• Rối loạn da và mô dưới da: ngứa, tăng tiết mồ hôi, ra mồ hôi ban đêm, nổi ban.
• Rối loạn mạch: hạ huyết áp.

Các trường hợp riêng lẻ về phản ứng phụ đáng chú ý trên lâm sàng sau đây được quan sát thấy trong các thử nghiệm lâm sàng: chán ăn, táo bón, mất nước, khó tiểu, tăng sự ngon miệng, nhiễm virus.

Amlodipin: Amlodipin đã được đánh giá về an toàn ở hơn 11.000 bệnh nhân tại Mỹ và các thử nghiệm lâm sàng ở nước ngoài. Những phản ứng phụ khác không được liệt kê ở trên đã được báo cáo <1% nhưng >0,1% bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng hoặc trong các điều kiện của thử nghiệm mở hoặc theo kinh nghiệm tiếp thị trong đó mối quan hệ nhân quả không chắc chắn là:

• Tim mạch: loạn nhịp (bao gồm nhịp nhanh thất và rung nhĩ), nhịp tim chậm, đau ngực, thiếu máu cục bộ vùng ngoại biên, ngất, hạ huyết áp tư thế, viêm mạch.
• Hệ thần kinh trung ương và ngoại biên: bệnh thần kinh ngoại biên, run.
• Tiêu hóa: chán ăn, khó nuốt, viêm tụy, tăng sản lợi.
• Toàn thân: phản ứng dị ứng, nóng bừng, khó chịu, rét run, lên cân.
• Hệ cơ xương khớp: bệnh khớp, co cứng cơ.
• Tâm thần: rối loạn chức năng sinh dục (nam và nữ), bồn chồn, giấc mơ bất thường, mất nhân cách.
• Da và phần phụ: phù mạch, ban đỏ đa dạng, ban đỏ, ban dát sần.
• Các giác quan đặc biệt: nhìn bất thường, viêm kết mạc, song thị, đau mắt, ù tai.
• Hệ tiết niệu: tiểu nhiều lần, rối loạn tiểu tiện, tiểu đêm.
• Hệ thần kinh tự động: tăng tiết mồ hôi.
• Chuyển hóa và dinh dưỡng: tăng đường huyết, khát.
• Huyết học: giảm bạch cầu, ban xuất huyết, giảm tiểu cầu.

Các phản ứng phụ khác đã được báo cáo với amlodipin ở tần suất ≤0,1% bệnh nhân bao gồm: suy tim, mạch không đều, ngoại tâm thu, da đổi màu, nổi mề đay, khô da, rụng tóc, viêm da, yếu cơ, co giật, mất điều hòa, tăng trương lực, đau nửa đầu, da lạnh và ẩm ướt, lãnh đạm, kích động, quên, viêm dạ dày, tăng sự ngon miệng, phân lỏng, viêm mũi, khó tiểu, đa niệu, rối loạn khứu giác, sai lệch vị giác, điều tiết thị lực bất thường và khô mắt. Các phản ứng khác xảy ra không thường xuyên và không thể phân biệt được do thuốc hay do tình trạng bệnh đồng thời như nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực.

Các phản ứng phụ đã được báo cáo đối với amlodipin về các chỉ định khác ngoài tăng huyết áp có thể được tìm thấy trong thông tin kê đơn đầy đủ của chất này.

Valsartan:

Valsartan đã được đánh giá về an toàn ở hơn 4.000 bệnh nhân tăng huyết áp trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong những thử nghiệm so sánh valsartan với một thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACE) có hoặc không có giả dược, tỷ lệ ho khan cao hơn đáng kể ở nhóm dùng thuốc ức chế ACE (7,9%) so với ở các nhóm được dùng valsartan (2,6%) hoặc giả dược (1,5%). Trong một thử nghiệm ở 129 bệnh nhân giới hạn trên bệnh nhân ho khan khi trước đây họ đã được dùng thuốc ức chế ACE, tỷ lệ ho ở bệnh nhân được dùng valsartan, HCTZ hoặc lisinopril là 20%, 19% và 69% tương ứng (p<0,001).

Các phản ứng phụ khác không được liệt kê ở trên xảy ra ở >0,2% bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng với valsartan có đối chứng là:

• Tiêu hóa: đầy hơi.
• Hô hấp: viêm xoang, viêm họng.
• Niệu sinh dục: bất lực.
• Các phản ứng phụ khác đã được báo cáo với valsartan về các chỉ định khác ngoài tăng huyết áp có thể được tìm thấy trong thông tin kê đơn cho valsartan.

Hydrochlorothiazid:

Các phản ứng phụ khác không được liệt kê ở trên đã được báo cáo với hydrochlorothiazid, không liên quan đến quan hệ nhân quả, được liệt kê dưới đây:

• Toàn thân: yếu.
• Tiêu hóa: viêm tụy, vàng da (vàng da ứ mật trong gan), viêm tuyến nước bọt, chuột rút, kích ứng dạ dày.
• Huyết học: thiếu máu bất sản, mất bạch cầu hạt, thiếu máu tan huyết.
• Quá mẫn: nhạy cảm ánh sáng, nổi mề đay, viêm mạch hoại tử (viêm mạch và viêm mao mạch da), sốt, trụy hô hấp bao gồm cả viêm phổi và phù phổi, phản ứng phản vệ.
• Chuyển hóa: glucose niệu, tăng acid uric huyết.
• Hệ thần kinh/tâm thần: bồn chồn.
• Thận: suy thận, rối loạn chức năng thận, viêm thận kẽ.
• Da: ban đỏ đa dạng bao gồm cả hội chứng Stevens-Johnson, viêm da tróc vảy bao gồm cả hoại tử biểu bì nhiễm độc.
• Các giác quan đặc biệt: nhìn mờ thoáng qua, chứng thấy sắc vàng.

Kết quả xét nghiệm: Kết quả xét nghiệm đối với Exforge HCT đã đạt được trong một thử nghiệm có đối chứng sử dụng Exforge HCT với liều tối đa 10/320/25 mg so với liều tối đa của các điều trị kép, tức là valsartan/HCTZ 320/25 mg, amlodipine/valsartan 10/320 mg và HCTZ/amlodipin 25/10 mg. Các kết quả đối với những thành phần của Exforge HCT đã đạt được từ các thử nghiệm khác.

Creatinin: Ở bệnh nhân tăng huyết áp, creatinin tăng trên 50% xảy ra ở 2,1% bệnh nhân dùng Exforge HCT so với 2,4% bệnh nhân dùng valsartan/HCTZ, 0,7% bệnh nhân dùng amlodipin/valsartan và 1,8% bệnh nhân dùng HCTZ/amlodipin.

Ở bệnh nhân suy tim, đã quan sát thấy creatinin tăng trên 50% ở 3,9% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan so với 0,9% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược. Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đã quan sát thấy creatinin trong huyết thanh tăng gấp đôi ở 4,2% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan và 3,4% bệnh nhân được điều trị bằng captopril.

Xét nghiệm chức năng gan: Thỉnh thoảng tăng các thành phần hóa học của gan (cao hơn 150%) xảy ra ở bệnh nhân được điều trị bằng Exforge HCT.

Nitơ urê huyết (BUN):

• Ở bệnh nhân tăng huyết áp, đã quan sát thấy tăng trên 50% về nitơ urê huyết ở 30% bệnh nhân được điều trị bằng Exforge HCT so với 29% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan/HCTZ, 15,8% bệnh nhân được điều trị bằng amlodipin/valsartan và 18,5% bệnh nhân được điều trị bằng HCTZ/amlodipin. Phần lớn các trị số nitơ urê huyết vẫn duy trì trong giới hạn bình thường.
• Ở bệnh nhân suy tim, đã quan sát thấy tăng trên 50% về nitơ urê huyết ở 17% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan so với 6% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược.

Chất điện giải trong huyết thanh (Kali):

• Ở bệnh nhân tăng huyết áp, đã quan sát thấy giảm trên 20% về kali huyết thanh ở 6,5% bệnh nhân được điều trị bằng Exforge HCT so với 3,3% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan/HCTZ, 0,4% bệnh nhân được điều trị bằng amlodipin/valsartan và 19,3% bệnh nhân được điều trị bằng HCTZ/amlodipin. Đã quan sát thấy tăng trên 20% về kali ở 3,5% bệnh nhân được điều trị bằng Exforge HCT so với 2,4% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan/HCTZ, 6,2% bệnh nhân được điều trị bằng amlodipin/valsartan và 2,2% bệnh nhân được điều trị bằng HCTZ/amlodipin.
• Ở bệnh nhân suy tim, đã quan sát thấy tăng trên 20% về kali huyết thanh ở 10% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan so với 5,1% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược (xem Cảnh báo – Mất cân bằng điện giải và chuyển hóa).
• Giảm bạch cầu trung tính: Giảm bạch cầu trung tính (<1500/L) đã được quan sát thấy ở 1,9% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan và 0,8% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược.

Kinh nghiệm hậu mãi:

• Các phản ứng phụ bổ sung sau đây đã được báo cáo theo kinh nghiệm hậu mãi. Do những phản ứng này được báo cáo tự phát từ một nhóm dân số có kích thước không chắc chắn, không phải luôn đáng tin cậy để ước tính tần suất hoặc thiết lập mối quan hệ nhân quả về sự tiếp xúc với thuốc.
• Amlodipin: Với amlodipin, chứng vú to ở nam giới đã được báo cáo không thường xuyên và mối quan hệ nhân quả không chắc chắn. Vàng da và tăng enzym gan (hầu hết phù hợp với ứ mật hoặc viêm gan), trong một số trường hợp nặng đủ để phải nhập viện đã được báo cáo liên quan với việc sử dụng amlodipin.

Valsartan: Các phản ứng phụ bổ sung sau đây đã được báo cáo theo kinh nghiệm hậu mãi với valsartan hoặc valsartan/hydrochlorothiazid:

• Máu và bạch huyết: giảm hemoglobin, giảm hematocrit, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu.
• Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: tăng kali huyết.
• Rối loạn hệ miễn dịch: quá mẫn bao gồm cả bệnh huyết thanh.
• Quá mẫn: có các báo cáo hiếm gặp về phù mạch; một số bệnh nhân đã từng bị phù mạch khi dùng các thuốc khác bao gồm các thuốc ức chế ACE; không nên sử dụng lại Exforge HCT cho những bệnh nhân đã từng bị phù mạch.
• Tiêu hóa: xét nghiệm chức năng gan bất thường bao gồm tăng bilirubin huyết và các báo cáo rất hiếm gặp về viêm gan.
• Thận: suy giảm chức năng thận, tăng creatinin huyết.
• Xét nghiệm: tăng kali huyết.
• Da: rụng tóc, viêm da bóng nước.
• Mạch: viêm mạch.
• Hệ thần kinh: ngất.
• Các trường hợp hiếm gặp về tiêu cơ vân đã được báo cáo ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.
• Hydrochlorothiazid: Các phản ứng phụ bổ sung sau đây đã được báo cáo theo kinh nghiệm hậu mãi với hydrochlorothiazid

Những thay đổi bệnh lý về tuyến cận giáp ở bệnh nhân tăng calci huyết và giảm phosphat huyết đã được quan sát thấy ở một vài bệnh nhân điều trị bằng thiazid kéo dài. Nếu tăng calci xảy ra, cần đánh giá thêm về chẩn đoán:

Thông báo cho bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.

Tương tác với các thuốc khác

Valsartan – Hydrochlorothiazid: Những tương tác thuốc sau có thể xuất hiện do cả hai thành phần (Valsartan và/hoặc Hydrochlothiazid) của Exforge HCT:

Lithium: Tăng nồng độ Lithium trong máu có thể đảo ngược và độc tính đã được báo cáo khi sử dụng đồng thời Lithium với các chất ức chế ACE, các chất kháng thụ thể Angiotensin II hoặc cácThiazid. Vì độ thanh thải ở thận của Lithium giảm do các Thiazid, nguy cơ độc tính của Lithium có thể tăng hơn với Exforge HCT. Vì vậy theo dõi cẩn thận nồng độ Lithium trong máu trong suốt quá trình điều trị phối hợp được khuyến cáo.

Amlodipin

• Simvastatin: Sử dụng đồng thời Simvastatin với Amlodipin làm tăng nồng độ của Simvastatin. Liều giới hạn cho Simvastatin trên bệnh nhân đang dùng Amlodipin là 20 mg một ngày.
• Chất ức chế CYP3A4: Khi sử dụng đồng thời với các chất ức chế CYP3A4 (mức độ trung bình và mạnh) gây tăng nồng độ của Amlodipin và có thể cần phải giảm liều Amlodipin. Cần theo dõi các triệu chứng hạ huyết áp và phù khi sử dụng Amlodipin cùng với các chất ức chế CYP3A4 để xác định sự cần thiết phải điều chỉnh liều hay không.
• Nước bưởi chùm: Nồng độ của amlodipin có thể tăng khi dùng đồng thời với nước bưởi chùm do ức chế CYP3A4. Tuy nhiên, việc dùng đồng thời 240mL nước bưởi chùm với một liều uống duy nhất 10 mg amlodipin trên 20 người tình nguyện khỏe mạnh không có ảnh hưởng nào có ý nghĩa trên dược động học của amlodipin.

Chất cảm ứng CYP3A4:

• Không có thông tin về mức độ ảnh hưởng của các chất cảm ứng CYP3A4 lên Amlodipin. Nên theo dõi huyết áp khi sử dụng đồng thời Amlodipin với các chất cảm ứng CYP3A4.
• Trong đơn trị liệu, amlodipin an toàn khi dùng với thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, các nitrat tác dụng kéo dài, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, digoxin, warfarin, atorvastatin, sildenafil, Maalox (hydroxyd nhôm dạng gel, magnesi hydroxyd và simeticone), cimetidin, thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh và thuốc làm giảm glucose huyết dạng uống.

Valsartan

Những tương tác thuốc sau có thể xuất hiện do Valsartan, thành phần của Exforge HCT:

• Kali: Cần thận trọng khi dùng đồng thời với các thuốc bổ sung kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, các chất thay thế muối có chứa kali hoặc những thuốc khác có thể làm tăng nồng độ kali (như heparin, v.v…) và nên theo dõi thường xuyên nồng độ kali.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) bao gồm thuốc ức chế chọn lọc Cyclooxygenase-2 (thuốc ức chế COX-2): Khi sử dụng đồng thời thuốc đối kháng angiotensin II với các thuốc NSAID, sự giảm hiệu quả hạ huyết áp có thể xảy ra. Hơn nữa, ở những bệnh nhân cao tuổi, giảm thể tích (bao gồm cả bệnh nhân điều trị bằng thuốc lợi tiểu), hoặc có tổn thương chức năng thận, sử dụng đồng thời các thuốc đối kháng angiotensin II và NSAID có thể dẫn đến tăng nguy cơ suy chức năng thận trầm trọng. Vì vậy, khuyến cáo theo dõi chức năng thận khi bắt đầu hoặc khi thay đổi điều trị ở bệnh nhân sử dụng valsartan đồng thời với NSAID.

Chất vận chuyển:

• Kết quả từ một nghiên cứu in vitro với mô gan người cho thấy valsartan là một cơ chất của OATP1B1 là chất vận chuyển thuốc vào gan và cơ chất của MRP2 là chất vận chuyển thuốc ra khỏi gan. Sử dụng kết hợp các thuốc ức chế chất vận chuyển vào (ví dụ như: rifampin, ciclosporin) hoặc chất vận chuyển ra (ví dụ như: ritonavir) có thể làm tăng mức tiếp xúc toàn thân với valsartan.
• Trong đơn trị liệu với valsartan, chưa thấy tương tác thuốc nào có ý nghĩa trên lâm sàng khi dùng với các thuốc sau: cimetidin, warfarin, furosemid, digoxin, atenolol, indomethacin, hydrochlorothiazid, amlodipin, glibenclamid.

Hydrochlorothiazid

Những tương tác thuốc sau có thể xuất hiện do Hydrochlorothiazid, thành phần của Exforge HCT:

• Các thuốc chống tăng huyết áp khác: Các thiazid làm mạnh thêm tác dụng chống tăng huyết áp của các thuốc chống tăng huyết áp khác (ví dụ guanethidin, methyldopa, thuốc chẹn beta, thuốc gây giãn mạch, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) và thuốc ức chế renin trực tiếp (DRIs)).
• Thuốc giãn cơ vân: Các thiazid, bao gồm cả hydrochlorothiazid làm mạnh thêm tác dụng giãn cơ vân như các dẫn xuất của curare.
• Các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ kali huyết thanh: Tác dụng làm giảm kali huyết của thuốc lợi tiểu có thể tăng lên do sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu làm bài tiết kali niệu, corticosteroid, ACTH, amphotericin, carbenoxolon, penicillin G, các dẫn xuất của acid salicylic hoặc thuốc chống loạn nhịp.
• Các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ natri huyết thanh: Tác dụng làm giảm natri huyết của các thuốc lợi tiểu có thể tăng lên do sử dụng đồng thời với các thuốc như thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc chống động kinh, v.v… Cần phải thận trọng khi sử dụng những thuốc này dài hạn.
• Thuốc chống đái tháo đường: Các thiazid có thể làm thay đổi sự dung nạp glucose. Có thể cần phải điều chỉnh liều insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống.
• Glycoside digitalis: Giảm kali huyết hoặc giảm magnesi huyết do thiazid có thể xảy ra dưới dạng các tác dụng không mong muốn, làm dễ khởi phát loạn nhịp tim do digitalis.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc ức chế chọn lọc COX-2: Dùng đồng thời với các NSAID (ví dụ các dẫn xuất của acid salicylic, indomethacin) có thể làm yếu hoạt tính lợi tiểu và chống tăng huyết áp của thành phần thiazid trong Exforge HCT. Giảm thể tích máu đồng thời có thể gây suy thận cấp.
• Allopurinol: Sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu thiazid (bao gồm cả hydrochlorothiazid) có thể làm tăng tỷ lệ phản ứng quá mẫn với allopurinol.
• Amantadin: Sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu thiazid (bao gồm cả hydrochlorothiazid) có thể làm tăng nguy cơ các tác dụng phụ do amantadin.
• Các thuốc chống khối u tân sinh (ví dụ cyclophosphamid, methotrexat): Sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm giảm sự bài tiết các thuốc gây độc tế bào qua thận và làm tăng cường tác dụng ức chế tủy.
• Các thuốc kháng cholinergic: Sinh khả dụng của các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid có thể tăng lên do các thuốc kháng cholinergic (ví dụ atropin, biperiden), dường như do giảm nhu động dạ dày-ruột và tốc độ làm rỗng dạ dày. Ngược lại, các thuốc hỗ trợ nhu động (prokinetic) như cisaprid có thể làm giảm sinh khả dụng của thuốc lợi tiểu nhóm thiazid.
• Resin trao đổi ion: Sự hấp thu các thuốc lợi tiểu thiazid, bao gồm cả hydrochlorothiazid, bị giảm do cholestyramin hoặc colestipol. Tuy nhiên, dùng xen kẽ liều hydrochlorothiazid và resin bằng cách sử dụng hydrochlorothiazid ít nhất 4 giờ trước hoặc 4-6 giờ sau khi dùng resin sẽ có khả năng giảm thiểu sự tương tác.
• Vitamin D: Sử dụng các thuốc lợi tiểu thiazid, bao gồm cả hydrochlorothiazid, với vitamin D hoặc các muối calci có thể làm tăng mạnh calci huyết thanh.
• Ciclosporin: Điều trị đồng thời với ciclosporin có thể làm tăng nguy cơ tăng acid uric huyết và các biến chứng dạng bệnh gút.
• Muối calci: Sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid có thể dẫn đến tăng calci huyết do tăng tái hấp thu calci ở ống thận.
• Diazoxide: Các thuốc lợi tiểu thiazid có thể làm tăng tác dụng tăng đường huyết của diazoxide.
• Methyldopa: Đã có báo cáo trong y văn về thiếu máu tan huyết xảy ra khi dùng đồng thời hydrochlorothiazid và methyldopa.
• Rượu, barbiturat hoặc thuốc ngủ: Sử dụng đồng thời các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid với rượu, barbiturat hoặc thuốc ngủ có thể làm tăng hạ huyết áp thế đứng.
• Các amin vận mạch: Hydrochlorothiazid có thể làm giảm đáp ứng với các amin vận mạch như noradrenalin. Ý nghĩa lâm sàng của tác dụng này chưa rõ và không đủ để ngăn cản việc sử dụng chúng.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

Độc tính loại D đối với phụ nữ có thai: Sử dụng các thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ làm giảm chức năng thận của thai, làm tăng bệnh tật và tử vong ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Kết quả thiểu ối có thể liên quan với giảm sản phổi và biến dạng xương ở thai nhi. Các tác dụng phụ tiềm ẩn ở trẻ sơ sinh bao gồm giảm sản sọ, vô niệu, hạ huyết áp, suy thận và tử vong. Khi phát hiện có thai, phải ngừng Exforge HCT càng sớm càng tốt.

Hạ huyết áp ở bệnh nhân giảm thể tích hoặc mất muối:

• Hạ huyết áp quá mức, bao gồm hạ huyết áp thế đứng đã được ghi nhận ở 1,7% bệnh nhân được điều trị bằng liều tối đa của Exforge HCT (10/320/25mg) so với 1,8% bệnh nhân dùng valsartan/HCTZ (320/25mg), 0,4% bệnh nhân dùng amlodipin/valsartan (10/320mg) và 0,2% bệnh nhân dùng HCTZ/amlodipin (25/10mg) trong một thử nghiệm có đối chứng trên những bệnh nhân tăng huyết áp trung bình đến nặng không có biến chứng.
• Ở bệnh nhân có hệ renin-angiotensin được hoạt hóa như bệnh nhân dùng liều cao thuốc lợi tiểu bị giảm thể tích hoặc mất muối, hạ huyết áp triệu chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin. Cần điều chỉnh tình trạng này trước khi sử dụng Exforge HCT.
• Exforge HCT chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân bị suy tim, nhồi máu cơ tim gần đây hoặc ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc thẩm phân. Bệnh nhân suy tim hoặc sau nhồi máu cơ tim được dùng valsartan thường có giảm huyết áp một chút, nhưng việc ngừng điều trị do tiếp tục hạ huyết áp triệu chứng thường không cần thiết khi tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc. Trong các thử nghiệm có đối chứng ở bệnh nhân suy tim, tỷ lệ hạ huyết áp ở bệnh nhân được điều trị bằng valsartan là 5,5% so với 1,8% ở bệnh nhân được điều trị bằng giả dược. Trong thử nghiệm về valsartan trong nhồi máu cơ tim cấp (VALIANT), hạ huyết áp ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim dẫn đến ngừng điều trị vĩnh viễn xảy ra ở 1,4% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan và 0,8% bệnh nhân được điều trị bằng captopril.
• Vì sự giãn mạch gây ra bởi amlodipin khởi phát từ từ, hiếm khi có báo cáo hạ huyết áp cấp sau khi dùng đường uống. Không bắt đầu điều trị bằng Exforge HCT ở bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ hoặc hẹp van 2 lá hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
• Nếu xảy ra hạ huyết áp quá mức với Exforge HCT, nên đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và nếu cần thiết, truyền tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương. Đáp ứng hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định đối với điều trị thêm mà thường có thể tiếp tục không gặp khó khăn khi huyết áp đã ổn định.
• Tăng đau thắt ngực và/hoặc nhồi máu cơ tim: Tăng đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim cấp có thể xuất hiện sau liều khởi đầu hoặc tăng liều amlodipin, đặc biệt trên các bệnh nhân tắc nghẽn động mạch vành nặng.
• Suy giảm chức năng thận: Những thay đổi về chức năng thận bao gồm cả suy thận cấp có thể được gây ra bởi các loại thuốc ức chế hệ renin-angiotensin và thuốc lợi tiểu. Những bệnh nhân có chức năng thận phụ thuộc một phần vào hoạt động của hệ renin-angiotensin (ví dụ bệnh nhân bị hẹp động mạch thận, bệnh thận mạn tính, suy tim sung huyết nặng hoặc giảm thể tích) có thể đặc biệt có nguy cơ phát triển suy thận cấp khi dùng Exforge HCT. Cần theo dõi định kỳ chức năng thận ở những bệnh nhân này. Phải xem xét rút lại hoặc ngừng điều trị ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận có ý nghĩa lâm sàng khi dùng Exforge HCT.
• Phải tránh sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) – bao gồm cả valsartan – hoặc thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACEI) với aliskiren ở bệnh nhân bị suy thận nặng (tốc độ lọc của cầu thận < 30mL/phút) (xem phần Tương tác thuốc, tiểu mục Sự phong bế kép hệ renin-angiotensin – RAS).
• Suy tim: Exforge HCT chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim.
• Các nghiên cứu với amlodipin: Nói chung, cần theo dõi sát khi sử dụng thuốc chẹn kênh calci, bao gồm theo dõi chặt chẽ tình trạng dịch, điện giải, chức năng thận và huyết áp ở bệnh nhân suy tim. Amlodipin (5-10 mg/ngày) đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm có đối chứng với giả dược ở 1.153 bệnh nhân suy tim độ III hoặc độ IV theo phân loại của Hiệp hội Tim New York (NYHA) khi đang dùng các liều ổn định của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACE), digoxin và thuốc lợi tiểu. Cần theo dõi ít nhất 6 tháng, trung bình khoảng 14 tháng. Không có tác dụng bất lợi nói chung về tỷ lệ sống còn hoặc tỷ lệ mắc bệnh tim (như được xác định bởi loạn nhịp đe dọa tính mạng, nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhập viện do tình trạng suy tim xấu đi). Amlodipin đã được so sánh với giả dược trong 4 nghiên cứu từ 8-12 tuần ở những bệnh nhân suy tim độ II/III theo phân loại của NYHA, gồm tổng số 697 bệnh nhân. Trong những nghiên cứu này, không có bằng chứng suy tim xấu đi dựa trên các đánh giá về sự chịu được gắng sức, phân loại của NYHA, các triệu chứng hoặc phân số tống máu thất trái (LVEF).
• Các nghiên cứu với valsartan: Một số bệnh nhân suy tim đã phát triển tăng nitơ urê huyết, creatinin và kali huyết thanh khi dùng valsartan. Những tác dụng này thường nhẹ, thoáng qua và có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân bị suy thận từ trước. Có thể cần phải giảm liều và/hoặc ngừng dùng thuốc lợi tiểu và/hoặc valsartan. Trong thử nghiệm về valsartan trong suy tim, trong đó 93% bệnh nhân được dùng đồng thời với thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ACE), việc điều trị đã bị ngừng lại do tăng creatinin hoặc kali (tổng cộng là 1,0% khi dùng valsartan so với 0,2% khi dùng giả dược). Trong thử nghiệm về valsartan trong nhồi máu cơ tim cấp (VALIANT), việc ngừng điều trị do các loại rối loạn chức năng thận khác nhau xảy ra ở 1,1% bệnh nhân được điều trị bằng valsartan và 0,8% bệnh nhân được điều trị bằng captopril. Việc đánh giá bệnh nhân suy tim hoặc sau nhồi máu cơ tim phải luôn bao gồm đánh giá chức năng thận.
• Phản ứng quá mẫn: Phản ứng quá mẫn với hydrochlorothiazid có thể xảy ra ở bệnh nhân có hoặc không có tiền sử bị dị ứng hoặc hen phế quản, nhưng có nhiều khả năng ở bệnh nhân có tiền sử này.
• Lupus ban đỏ hệ thống: Đã có báo cáo các thuốc lợi tiểu thiazid gây ra đợt cấp hoặc hoạt hóa bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
• Tương tác với lithi: Nói chung không nên dùng lithi cùng với thiazid (xem phần Tương tác thuốc).

Mất cân bằng điện giải và chuyển hóa:

• Amlodipin – Valsartan – Hydrochlorothiazid: Trong một thử nghiệm về Exforge HCT có đối chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp trung bình đến nặng, tỷ lệ giảm kali huyết (kali huyết thanh < 3,5mEq/L) vào bất cứ thời điểm nào sau sự ghi nhận ban đầu với liều tối đa của Exforge HCT (10/320/25mg) là 10% so với 25% với HCTZ/amlodipin (25/10mg), 7% với valsartan/HCTZ (320/25mg) và 3% với amlodipin/valsartan (10/320mg). Một bệnh nhân (0,2%) đã ngừng điều trị do phản ứng phụ giảm kali huyết trong mỗi nhóm dùng Exforge HCT và HCTZ/amlodipin. Tỷ lệ tăng kali huyết (kali huyết thanh > 5,7mEq/L) là 0,4% với Exforge HCT so với 0,2-0,7% với điều trị kép. Cần theo dõi định kỳ các chất điện giải trong huyết thanh dựa trên việc sử dụng Exforge HCT và các yếu tố khác như chức năng thận, các thuốc khác hoặc tiền sử mất cân bằng điện giải.

Hydrochlorothiazid:

• Hydrochlorothiazid có thể gây giảm kali huyết và giảm natri huyết. Giảm magnesi huyết có thể dẫn đến giảm kali huyết, dường như khó điều trị mặc dù đầy đủ kali. Những thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có thể gây tăng kali huyết. Cần theo dõi định kỳ các chất điện giải trong huyết thanh.
• Nếu giảm kali huyết kèm theo các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ yếu cơ, liệt nhẹ hoặc các thay đổi trên điện tâm đồ (ECG), phải ngừng dùng Exforge HCT. Khuyến cáo điều chỉnh sự giảm kali huyết và bất kỳ giảm magnesi huyết nào cùng tồn tại trước khi bắt đầu dùng thiazid.
• Hydrochlorothiazid có thể làm thay đổi sự dung nạp glucose và làm tăng nồng độ cholesterol và triglycerid trong huyết thanh.
• Hydrochlorothiazid có thể làm tăng nồng độ acid uric trong huyết thanh do làm giảm độ thanh thải của acid uric, có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng acid uric huyết và thúc đẩy bệnh gút ở những bệnh nhân nhạy cảm.
• Hydrochlorothiazid làm giảm sự bài tiết calci trong nước tiểu và có thể làm tăng calci huyết thanh. Cần theo dõi nồng độ calci ở những bệnh nhân bị tăng calci huyết khi sử dụng Exforge HCT.
• Cận thị cấp tính và Glaucom góc đóng thứ cấp: Hydrochlorothiazid là một sulfonamid có thể gây ra phản ứng đặc ứng, dẫn đến cận thị thoáng qua cấp tính và glaucoma góc đóng cấp tính. Các triệu chứng bao gồm khởi phát cấp tính về giảm thị lực hoặc đau mắt và thường xảy ra trong vòng vài giờ đến vài tuần khi bắt đầu dùng thuốc. Glaucoma góc đóng cấp tính không được điều trị có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Điều trị ban đầu là ngừng hydrochlorothiazid càng nhanh càng tốt. Có thể cần phải xem xét các phương pháp điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa ngay tức thì nếu vẫn không kiểm soát được áp suất trong mắt. Các yếu tố nguy cơ phát triển glaucoma góc đóng cấp tính có thể bao gồm tiền sử dị ứng với sulfonamid hoặc penicillin.

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Phụ nữ mang thai:

Cũng như với bất kỳ loại thuốc nào khác cũng tác động trực tiếp trên hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), không được dùng Exforge HCT ở phụ nữ có thai (xem phần Chống chỉ định). Do cơ chế tác dụng của các chất đối kháng angiotensin II, không thể loại trừ nguy cơ đối với thai. Việc dùng các chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) (là nhóm thuốc đặc hiệu tác dụng trên hệ renin-angiotensin-aldosteron) cho phụ nữ mang thai trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ đã được báo cáo gây ra tổn thương và chết thai đang phát triển. Ngoài ra, theo các dữ liệu hồi cứu, việc dùng các chất ức chế men chuyển angiotensin trong 3 tháng đầu của thai kỳ có liên quan với nguy cơ tiềm ẩn về khuyết tật bẩm sinh. Hydrochlorothiazid đi qua nhau thai. Đã có báo cáo về sẩy thai tự nhiên, ít dịch ối và rối loạn chức năng thận ở trẻ sơ sinh khi người phụ nữ mang thai vô ý dùng valsartan.

• Chưa có đủ dữ liệu lâm sàng với amlodipin ở phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu với amlodipin trên động vật cho thấy độc tính đối với sự sinh sản ở liều gấp 8 lần liều tối đa khuyến cáo cho người là 10 mg (xem phần An toàn tiền lâm sàng). Chưa rõ nguy cơ tiềm ẩn đối với người.
• Phơi nhiễm trong tử cung với thuốc lợi tiểu thiazid, bao gồm cả hydrochlorothiazid có liên quan với vàng da hoặc giảm tiểu cầu ở thai hoặc trẻ sơ sinh và có thể liên quan với các phản ứng phụ khác xảy ra ở người lớn.
• Nếu phát hiện có thai trong thời gian điều trị, phải ngừng dùng Exforge HCT càng sớm càng tốt.

Phụ nữ cho con bú:

• Chưa rõ có phải valsartan và/hoặc amlodipin được bài tiết vào sữa mẹ hay không. Valsartan có bài tiết vào sữa của chuột cống cho con bú. Hydrochlorothiazid được bài tiết vào sữa mẹ. Vì vậy không khuyên dùng Exforge HCT đối với những phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ.

Khả năng sinh sản:

• Không có thông tin về tác dụng của amlodipin, valsartan hoặc hydrochlorothiazid trên khả năng sinh sản ở người. Các nghiên cứu trên chuột cống không cho thấy bất kỳ tác dụng nào của amlodipin, valsartan hoặc hydrochlorothiazid trên khả năng sinh sản.

Người lái xe và vận hành máy móc

• Chưa có nghiên cứu nào về tác động trên khả năng lái xe và sử dụng máy móc được thực hiện. Khi lái xe hay sử dụng máy móc nên tính đến là đôi khi có thể xảy ra chóng mặt hoặc mệt mỏi.

Bảo quản

• Nơi khô, tránh ánh sáng, nhiệt độ dưới 30°C.